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認定修練施設(基幹施設及び関連施設)更新申請のお知らせ
・・・2016年12月31日までが認定期間であった施設が対象

2013年より心臓・胸部大血管手術の施設基準は40例以上となっております。

2015年から、体外循環技術認定士が1名以上常勤することが認定条件に加わります。ただし、血管外科専門施設は除外します。

1. 申請期間:〜2017年1月31日(火曜日)必着
2. 申請書式:このページからダウンロードしてご利用ください。
3. 申請審査料:基幹施設・関連施設1施設につき 申請審査料 20,000円
    下記あてにお振込みのうえ、振込み控えのコピーを申請書に必ず添付してください。
    みずほ銀行 飯田橋支店(店番号061)
普通口座番号:2139342
口座名義:心臓血管外科専門医認定機構
4. 認定料:合格施設は基幹施設・関連施設1施設につき 認定料 20,000円
5. 提出するもの:
    (1)申請書
(2)添付書類(修練指導者認定証の写、臨床工学技士及び体外循環技術認定士証明書の写し、院内での医療安全研修関連文書 等)
(3)申請審査料振り込み控えコピー
6. 提出方法:郵送・宅急便などでお送りください。


認定修練施設の申請条件

基幹施設

  1. 心臓血管外科手術が3年間平均して(2014年〜2016年)100/年以上あること
  2. 心臓血管外科専門医修練カリキュラムを有すること
  3. 修練指導者が1名以上常勤していること
  4. 医療安全研修等が行われており、研修医が参加していること
  5. 臨床工学技士が2名以上(内1名以上は体外循環技術認定士)勤務していること

申請審査料:2万円
審査終了、合格の後に認定料2万円。

関連施設

  1. 基幹施設の修練責任者の推薦を受け、関連施設の長が承諾していること
  2. 基幹施設の研修カリキュラムに包含されており、心臓血管外科手術が3年間平均して(2014年〜2016年)50/年以上あること
  3. 修練指導者が1名以上常勤していること
  4. 医療安全研修等が行われており、研修医が参加していること
  5. 臨床工学技士(内1名以上は体外循環技術認定士)が2名以上勤務していること

申請審査料:2万円
審査終了、合格の後に認定料2万円。


申請書類の記入方法
基幹施設申請に必要な様式
関連施設申請に必要な様式
関連施設が複数ある場合は、シート(該当ページ)をコピーしてご利用ください。
様式番号 注意事項
様式1   基幹施設認定申請書
基幹施設施設長の公印が必要です。
基幹施設修練責任者のが必要です。
基幹施設修練責任者は修練指導者資格が必要です。
様式2-1
施設内容調書
基幹施設は、心臓血管外科手術が3年間平均して(2014〜2016年)100例/年以上あること。
関連施設は、心臓血管外科手術が年間平均して(2014〜2016年)50例/年以上あること。
原則として手術の内容は手術術式難易度表(A)(B)(C)にあげられているもの。
ただし、透析用シャント手術及び経皮的血管形成術は省きます。
様式8-1〜8-3の年度ごとの総合計の数値となります。
研修項目は約180文字以内でご記入ください。
院内での医療安全委員会等に修練医の参加実態を示す書類(委員会名、医療安全推進プログラム)を提出して下さい。
様式2-2
様式2-3
様式2-4
様式2-5
  関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム1年目
関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム2年目
関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム3年目
関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム他
心臓血管外科専門医修練カリキュラム作成に関する基本的概念を参考に、修練年次別に3年以上具体的にご記入下さい。
なお、研修希望者には閲覧可能とする予定です。
様式3   関連施設推薦書
基幹施設修練責任者のが必要になります。
関連施設修練責任者は修練指導者資格が必要です。
様式4   関連施設承諾書
関連施設施設長の公印が必要です。
様式5 心臓血管外科専門医・臨床工学技士勤務証明書
修練責任者は修練指導者資格が必要です。
修練責任者以外で該当する方がいる場合、ご記入ください。
常勤する臨床工学技士2名以上(内1名以上は体外循環技術認定士)をご記入ください。その証明となるものを添付してください。
施設長の公印が必要です。
様式8-1
様式8-2
様式8-3
様式8-4
手術症例数(施設用)難易度(A)
手術症例数(施設用)難易度(B)
手術症例数(施設用)難易度(C)
手術症例数(施設用)これに準ずる手術内容
修練責任者のが必要です。
様式8-1〜8-3の年ごとの数値合計が様式2-1のデータになります。
手術の内容は、手術術式難易度(A)(B)(C)にあげられているものとし、透析用シャント手術及び経皮的血管形成術は含まれません。



申請書類のダウンロード
以下のDownLoadボタンから必要なファイルをダウンロードしてください。
いずれも内容は同じで、以下のとおりです。

申請書類内容(施設・様式1〜様式8-4)

  • 様式1 基幹施設認定申請書
  • 様式2-1 施設内容調書
  • 様式2-2 関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム1年目
  • 様式2-3 関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム2年目
  • 様式2-4 関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム3年目
  • 様式2-5 関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム他
  • 様式3 関連施設推薦書
  • 様式4 関連施設承諾書
  • 様式5 心臓血管外科専門医・臨床工学技士勤務証明書
  • 様式8-1 手術症例数(施設用)難易度(A)用
  • 様式8-2 手術症例数(施設用)難易度(B)用
  • 様式8-3 手術症例数(施設用)難易度(C)用
  • 様式8-4 手術症例数(施設用)これに準ずる手術内容
Excel形式
ダウンロードされるファイル
2014CvsSisetu.xlsx

右クリックして,
「対象をファイルに保存」
「名前をつけて保存」
してください.
Excelの場合の入力の注意点
  • 様式1のシートから入力を開始してください。
  • 様式1に基幹施設名・基幹施設施設長名・基幹施設修練責任者名などを一度入力すると様式2以降は該当箇所に自動に入ります。
  • 関連施設が複数ある場合は、シート(該当ページ)をコピーしてご利用ください。
  • 関連施設のみで申請書を作成する場合は、様式1に日付・基幹施設名・基幹施設修練責任者名を先にご入力願います。様式3以降は該当箇所に自動で入るようになります。
PDF形式
手書き用

ダウンロードされるファイル
2014CvsSisetu.pdf
PDFファイルを開くにはAdobe Readerが必要です。


記入済みの申請書,添付書類,申請審査料振り込み控えコピーを
以下へ送付してください
心臓血管外科専門医認定機構
〒112-0004
東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル 1階
日本胸部外科学会 内
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