- 様式1-2移行措置による専門医認定申請書
- 日本胸部外科学会・日本心臓血管外科学会・日本血管外科学会のうちの少なくとも2学会の会員であり，3
年以上の会員歴を有し，且つ申請時に会員であること．
印鑑：申請者の印が必要．
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- 様式2 履歴書
- 医師免許取得後からの経歴を記入．
印鑑：申請者の印が必要．
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- 様式3 修練証明書
- No.の欄には，修練証明書シートの通し番号を記入すること．
・基幹施設，関連施設を含めて実際に修練を受けた施設名を記入すること．
・基幹施設ごとに作成し，シートはコピーして利用すること．
印鑑：申請者の印と基幹施設指導責任者（指導を受けた当時の指導責任者が好ましいが，現在の指導責任者でも可）の印が必要．
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- 様式4 心臓血管外科業績一覧表
- 1．査読制度のある全国誌以上の論文：3 編以上（筆頭論文 1 編以上を含む）
学術論文で内容がわかる別刷りまたはコピーを必ず添付すること．
2．学会発表：全国規模の学術総会で筆頭で 3 回以上
（少なくとも 1 回は，日本胸部外科学会総会・日本心臓血管外科学会総会・日本血管外科学会総会で発表）
共同発表者が確認できるプログラム・抄録などのコピーを必ず添付すること．
3．学会参加：日本胸部外科学会総会・日本心臓血管外科学会総会・日本血管外科学会総会に計 3 回以上参加していること．
参加証のコピーを必ず添付すること．
印鑑：申請者の印が必要．
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- 別に定める手術経験を参照のこと．
一症例一術者とする（術者とは，手術名に示された手術の主要な部分を実際に行った者）．
臨床修練実績は，日本胸部外科学会認定医取得後のものとする．
手術記録番号は，様式6と一致させ，術式別で術者から第1助手別に記入し，様式5-1から様式5-4まで通し番号にすること．
Excel入力の場合，合計には数値が自動で入る．
印鑑：申請者の印と指導責任者の印が必要．
- 様式5-1 臨床修練実績表難易度(A)用
様式5-2 臨床修練実績表難易度(B)用
様式5-3 臨床修練実績表難易度(C)用
様式5-4 臨床修練実績表基本的手術手技用
・1〜4第 2 助手として行った場合に点数を認める．
・5〜7術者，操作責任者に点数を認める．
様式5-5 臨床修練実績表総点数表
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- 様式6 手術・手技記録
- 手術記録番号は，様式5と一致させ，手術名ごとに通し番号で記入すること．
術者区分は（術者・第１助手・第 2 助手）から選択すること．
この用紙はコピーして利用すること
手術記録原本のコピーを添付すること（病歴番号・患者名・患者の生年月日は消すこと）
手術の場合は手技欄記載必要なし
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- 様式7 指導医の推薦状
- 指導責任者の自筆署名，印が必要．
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